Trattamento chirurgico negli adulti

Lo scopo delle tecniche roncochirurgiche e quello di controllare i sintomi ed i segni della roncopatia (russamento, apnee ed episodi di risveglio improvviso con sensazione di "fame d’aria"), annullandone se possibile le conseguenze (sonnolenza diurna) e prevenendo le temibili complicanze (ipertensione arteriosa sistemica, aritmie cardiache, infarto miocardico acuto, stroke, crisi epilettiche, turbe mnesiche e della sfera sessuale, incidenti stradali o lavorativi, morte prematura, irritabilita, depressione, affaticabilita).

In particolare, nella Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno OSAS l’obbiettivo è quello di prevenire o minimizzare il collasso delle vie aeree superiori agendo direttamente sui siti responsabili dell’evento apnoico e l’eventuale correzione di anomale deformità delle vie aeree superiori (come deviazioni settali), l’ablazione di tessuti eccedenti (come nelle poliposi nasali o nelle ipertrofie dei turbinati), stabilizzazione delle pareti aeree.
A tal fine è stato ideato un protocollo a stadi, elaborato dalla "Scuola di Stanford", che propone una serie di procedure chirurgiche, personalizzate in relazione alle problematiche del singolo paziente, che possono essere attuate contestualmente o in tempi chirurgici successivi.

Sinteticamente il protocollo di Stanford distingue:
Chirurgia di FASE I che comprende:
- Chirurgia Nasale
- Chirurgia del Palato (UPPP, LAUP, UPF)
- Chirurgia della base lingua (sospensione linguale, avanzamento del genioglosso, sospensione ioidea)

Chirurgia di FASE II che comprende:
- Avanzamento maxillo-mandibolare
- Resezione della base lingua (Chabolle)
- Tracheotomia.

Tale protocollo, utilizzato nel trattamento della Sindrome delle apnee del sonno OSAS, prevede prima l'esecuzione delle tecniche di Fase I e solo successivamente, in caso di insuccesso ovviamente, le tecniche di Fase II.
L'unica eccezione a tale protocollo è prevista nel caso in cui coesistano importanti dimorfismi dello scheletro facciale o nel caso in cui la sindrome sia così grave da non apportare alcun prevedibile beneficio da un intervento di Fase I.
In tal caso sarà possibile effettuare direttamente le tecniche di Fase II.

CHIRURGIA NASALE
Il naso rappresenta un’area essenziale delle prime vie aeree superiori (VAS) e, controllando la frequenza e la lunghezza del respiro, la compliance polmonare e l’ossigenazione, la sua funzionalità influisce sulla presenza e gravità delle problematiche respiratorie notturne.

L’alterazione della dinamica respiratoria è determinata da varie problematiche che riporto di seguito:
Difetti strutturali:
- Deviazione piramide nasale
- Deviazione settale cartilaginea / ossea
- Ipertrofia ossea turbinato inferiore
- Conca bullosa

Infezioni:
- Riniti
- Sinusiti
- Rinosinusiti
- Adenoiditi

Allergie:
- Allergie inalanti, alimenti
- Masse occupanti spazio
- Poliposi
- Neoplasie
- Encefalocele
- Corpi estranei
- Granulomatosi

Reazioni vasomotorie tissutali:
- Ciclo nasale
- Posizione corporea
- Ipertrofia compensatoria da deviazione settale
- Riniti premestruali o gravidiche
- Ipotiroidismo
- Farmacoinduzione
(decongestionanti nasali,antiipertensivi, anticoncezionali, cocaina)
- Stress emotivi
- Inalanti
(fumo, smog, irritanti chimici, polveri industriali)

A seguito di queste problematiche si determina un aumento delle resistenze nasali costringendo il paziente a dormire a bocca aperta con inevitabile retroposizione della base linguale e riduzione dell’efficienza dei muscoli dilatatori della faringe.
Queste alterazioni determinano, secondo numerosi autori, il russamento.
Negli pazienti definiti russatori semplici il trattamento chirurgico dell’ostruzione nasale permette di ridurre il rumore notturno, la sonnolenza diurna e i risvegli notturni.
La correzione dell'ostruzione nasale può essere eseguita contemporaneamente ad altri interventi sulle vie aeree, in modo tale che vi sia una completa risoluzione del russamento e della eventuali apnee o ipopnee presenti nella Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno.

CHIRURGIA NASALE

Tra le varie tecniche chirurgiche si riportano quelle più frequentemente utilizzate nella pratica clinico-chirurgica.
Correzioni di deformità del setto nasale:
L'intervento viene eseguito in anestesia generale. Questo inizierà mediante una incisone all’interno del naso dei tessuti che rivestono la cartilagine del setto. Dopo un’accurato scollamento di tali tessuti la cartilagine e l’osso deviati vengono rimodellati o asportati fino ad ottenere un setto ben allineato. Si sutura quindi la ferita chirurgica.
Per maggiori dettagli si rimanda alla sezione "Chirurgia del Naso".

Decongestione dei turbinati:
Le alterazioni della funzionalità nasale si associano quasi costantemente con l'ipertrofia dei turbinati inferiori.
La decongestione di questi avviene penetrando nella sottomucosa con particolari manipoli a radiofrequenze, in più punti e su più livelli per il singolo turbinato inferiore, con un'anestesia per contatto e sotto controllo endoscopico in anestesia locale o generale, in relazione alle richieste del paziente.
Tale tecnica potrà essere effettuata anche mediante incisione diretta del turbinato e successiva asportazione della sola mucosa in eccesso.
Per maggiori dettagli si rimanda alla sezione "Chirurgia del Naso".

Deformità della piramide nasale:
L'approccio chirurgico, per effettuare la Rinoplastica, può essere "chiuso", mediante incisioni effettuate all'interno del naso o "aperto" mediante un’incisione in regione columellare (tra le due narici).
Si procederà quindi ad effettuare un’osteotomia delle ossa nasali, all’asportazione di un eventuale gibbo (prominenza del dorso del naso), ed al riposizionamento delle ossa nasali. A tale intervento sulle strutture ossee, generalmente viene associato un rimodellamento delle cartilagini nasali che ne costituiscono la punta, al fine di donare al naso un aspetto "non chirurgico".
Per maggiori dettagli si rimanda alla sezione "Chirurgia del Naso".

Chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali FESS:
L'intervento di Chirurgia Endoscopica (FESS), eseguito mediante strumentario miniaturizzato ed un accesso intranasale ha la finalità di rimuovere tutte le varianti anatomiche che creano ostruzione, conservando, quanto più possibile, il rivestimento mucoso essenziale per un corretto "funzionamento del naso".
Per maggiori dettagli si rimanda alla sezione "Chirurgia Endoscopica".

CHIRURGIA OROFARINGEA

Nel paziente russatore semplice, cioè con una sintomatologia caratterizzata dalla presenza del solo russamento, o complicata per la presenza di una Sindrome delle apnee ostruttive durante il Sonno OSAS, la presenza di alterazioni strutturali a carico del palato molle, ugula, regione tonsillare, rappresenta un’evenienza estremamente frequente.
Per tale motivo si sono sviluppate numerose tecniche al fine di correggere la cosiddetta ptosi del palato molle. Tali metodiche possono essere associate ad altri interventi chirurgici, effettuati contesualmente, al fine di correggere il russamento e, qualora presente, la Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno.

Riporto di seguito cenni sulle tecniche chirurgiche più utilizzate in roncochirurgia:

INTERVENTO DI UVULOPALATOFARINGOPLASTICA (UPPP)
L'intervento viene sempre eseguito in anestesia generale. Il paziente viene posizionato in trendelemburg e l'operatore si pone seduto, dietro la testa del paziente.
Il primo tempo chirurgico comporta la tonsillectomia, da effettuarsi sempre per dissezione con rispetto dei pilastri. L'intervento può essere effettuato ricorrendo al bisturi freddo, alla forbice ed allo scollatore, ovvero utilizzando il bisturi elettrico in monopolare, oppure utilizzando per la dissezione una pinza bipolare.
Successivamente, utilizzando il bisturi monopolare in modalità taglio, o il bisturi freddo o la forbice, si procede alla completa asportazione del tessuto mucoso e sottomucoso del palato molle, conservando la componente muscolare, in eccesso.
Terminata la fase di asportazione del palato ptosico, si procede alla fase di ricostruzione dei lembi mucosi mediante la sutura.
Questa richiede numerosi accorgimenti tecnici costituiti essenzialmente da: approntamento di una perfetta sutura a punti staccati muscolo-mucosa al fine di eliminare buona parte delle pliche mucose rilevabili sulla parete posteriore del faringe, disporre di sufficiente mucosa della faccia posteriore per riduce notevolmente il senso di corpo estraneo.

UVULOPALATOPLASTICA MEDIANTE LASER CO2 (LAUP)

Usualmente condotta con laser CO2, in alternativa laser a diodi. La tecnica prevede le classiche incisioni verticali di breve lunghezza, con minima manipolazione dell’ugola.
Sono richieste da 3 a 5 sedute in rapporto al grado di dimorfismo palatale da trattare.
Postoperatorio doloroso, moltiplicato per le sedute.

LEMBO UVULOPALATALE (UPF)
In presenza di un palato molle sottile, con un'ugola allungata e sottile, con russamento semplice o complicato in forma lieve, si ricorre generalmente ad un intervento di creazione di un lembo uvulopatatale, al fine di rendere più spesso il palato, eliminando l'ugola e riducendo il russamento.
Facendo ricorso ad un bisturi si provvederà ad asportare la mucosa dell'area palatale interessata e parte anteriore dell'ugola e la rispettiva del palato.
Terminata la demucosizzazione si provvede a fissare il bordo inferiore di questa a livello dell'apice del triangolo palatale, si procederà, quindi, a completare la sutura con punti.

CHIRURGIA IPOFARINGEA
Gli interventi chirurgici eseguiti più frequentemente sull'ipofaringe vengono proposti nel caso in cui sia presente un restringimento dello spazio aereo respiratorio retro linguale. Questi sono rappresentati da: sospensione ioidea, stabilizzazione linguale.

SOSPENSIONE IOIDEA
Con il termine di Sospensione Ioidea (SI) si intende, in senso generale, una serie di procedure chirurgiche a scopo esclusivamente roncologico con la finalità comune di ampliare lo spazio respiratorio a livello della sua base linguale e soprattutto a livello delle pareti laterali.
Varie sono le procedure chirurgiche e lo loro varianti come: l'interruzione ioidea, split ed "espansione" iodea, distrazione ioidea, sospensione antero superiore o avanzamento alla regione parasinfisaria, sospensione antero superiore associato a sub glossectomia per via cervicotomica anteriore ecc.
Tale metodica è indicata per collassi delle vie aeree trasversale e pattern di restringimento radiologico, sempre delle vie aeree immediatamente sopra epiglottico e per valori antropometrici e polisonnografici di 30 di BMI e 30 di RDI.
Anche questa tecnica può essere associata ad altri interventi chirurgici quali la correzione di eventuali difficoltà respiratorie nasali e correzione del palato molle ptosico.

SOSPENSIONE IOIDEA CON PESSIA DEL CORPO IOIDEO ALLA CARTILAGINE TIROIDEA
L'intervento viene eseguito in anestesia generale, posizionando il paziente in posizione supina con collo iperesteso.
L'incisione viene effettuata tra il bordo inferiore dello ioide e l’incisura tiroidea, possibilmente in prossimità di una piega cutanea che ne mascheri la cicatrice.
Incisione a strati della cute con bisturi freddo e del sottocute, fino ad evidenziare tutta l'area pre ioidea. Si esegue quindi la disinserzione dei muscoli sovraioidei e sottoioidei. Quando lo ioide sarà sufficientemente mobile ci si dirigerà verso la cartilaginea tiroidea per circa 1 cm al di sotto del margine superiore esponendola ampiamente.
Il tempo successivo consiste nella sutura del corpo ioideo la cartilagine tiroidea mediante dei fili di sutura riassorbibili.
Si eseguirà quindi un’accurata sutura dei piani cutanei al fine di minimizzare le problematiche estetiche.

STABILIZZAZIONE LINGUALE
Questa tecnica consiste fondamentalmente nella sospensione della base linguale superiore al mento per mezzo di un'ansa di filo non riassorbibile ancorato alla parte più anteriore della mandibola mediante una vite.
Questa tecnica presenta tuttavia problematiche legate all’accettazione del paziente che percepirà, generalmente, dolore e difficoltà nella deglutizione post-operatoria.
In caso di intolleranza del paziente la procedura risulta reversibile con la semplice rimozione ambulatoriale della sutura.

CHIRURGIA DI FASE II

RIDUZIONE DELLA BASE LINGUALE

L'evoluzione di tale tecnica, i cui risultati furono descritti agli inizi degli anni '90 da Chabolle, risiede nel fatto che, in oltre il 50% dei pazienti affetti da Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno OSAS è riscontrabile un'ostruzione a livello della regione retrolinguale soprattutto nel caso di pazienti obesi o con un importante aumento delle dimensioni della lingua.
La resezione della base linguale con ioido-epiglottoplastica è una tecnica piuttosto "aggressiva" che agisce determinando una significativa riduzione volumetrica della base linguale e un più corretto posizionamento della muscolatura linguale.

TECNICA CHIRURGICA
L'intervento si svolge in anestesia generale.
L'incisione avviene in regione cutanea in regione sottomandibolare. Successivamente verranno divaricati lateralmente i muscoli digastrici e si esporrà la muscolatura del pavimento orale. Senza scendere nei dettagli chirurgici verrà eseguita l'incisione di alcune strutture muscolari e ed il loro accorciamento, successivamente verrà eseguita un'ampia resezione della base linguale ed una ioido-epiglotto-glosso-pessia.

Tale tecnica attualmente è resa meno invasiva dall'utilizzo, con ottimi risultati di un approccio mini-invasivo ottenuto mediante l'ausilio del Robot Da Vinci che riduce gli accessi chirurgici, le possibili complicanze e ne migliora la sopportabilità da parte del paziente. Tuttavia tale tecnologia è attualmente estremamente costosa.

L'AVANZAMENTO MAXILLO-MANDIBOLARE

Il trattamento chirurgico di avanzamento maxillo-mandibolare permette di:
correggere la presenza di alterazioni della normale fisionomia del volto e, mettendo in tensione la muscolatura delle vie aeree, permette di risolvere le problematiche apnoiche e prevenire le innumerevoli complicanze.
Le tipologie di interventi proposti al fine di risolvere i quadri gravi di Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno sono:
l'avanzamento mandibolare isolato e l’avanzamento combinato maxillo-mandibolare.
Questi, inoltre, possono essere associati ad avanzamento del mento (mentoplastica), sia per determinare una maggiore tensione dei muscoli ioidei sia per correggere eventuali problematiche estetiche.

Come accennato precedentemente l'avanzamento maxillo-mandibolare ha lo scopo di:
a) riposizionare anteriormente la lingua, riducendo così il rischio di collasso delle vie aeree;
b) Aumentare lo spazio aereo posteriore (PAS), mettendo in tensione i muscoli sovraioidei, i muscoli palatali e della muscolatura laterale della faringe;
c) normalizzare i rapporti scheletrici tra mascellare e mandibola quando alterati.

Considerando l'impegno per il paziente che tale trattamento chirurgico comporta risulta intuitiva la considerazione che tale procedura non è indirizzata a tutti i soggetti affetti da Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno.

L'avanzamento maxillo-mandibolare infatti vede la sua ottimale applicazione nei soggetti che presentano:
- forme gravi di Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno OSAS con spiccata sintomatologia diurna,
- alterazioni anatomiche localizzate al distretto oro-maxillo-facciale.

AVANZAMENTO MAXILLO-MANIDOLARE: TECNICA CHIRURGICA
Questo intervento, utilizzato nella correzione delle alterazioni scheletriche dei mascellari (chirurgia ortognatica) prevede l'esecuzione di una osteotomia tipo Le Fort I del mascellare superiore ed una osteotomia sagittale bilaterale della mandibola, associata o meno ad un avanzamento del mento (genioplastica).
Di seguito troverete cenni delle tecniche chirurgiche.

Osteotomia tipo Le Fort I
Questa metodica è stata decritta e utilizzata per la prima volta a scopo ortognatico da Wassmund nel 1927.
Questa procedura viene effettuata in anestesia generale.

L'incisione chirurgica viene effettuata, mediante bisturi a lama fredda o elettrobisturi, a livello della giunzione muco-gengivale del fornice vestibolare superiore (sopra i denti all’interno della bocca).
Successivamente si eseguirà una scheletrizzazione del mascellare superiore comprensivo dell’apertura piriforme e lo scollamento del pavimento nasale, della sua parete laterale e della spina nasale anteriore.
Si eseguirà quindi, mediante trapani appropriati, una linea osteotomica che si dirigerà dall'apertura nasale anteriore sino al livello della giunzione pterigo-mascellare (porzione più posteriore del mascellare superiore).
Senza scendere nei particolari si eseguirà una sezione delle pareti laterali, del setto nasale e dei processi pterigoidei.
In questo modo il mascellare superiore sarà completamente mobilizzato e verrà riposizionato in relazione al programma chirurgico eseguito nel pre-operatorio.
Successivamente verranno utilizzate delle placche, di varia forma e dimensione (in titanio quindi non dovranno essere rimosse successivamente) per stabilizzare il mascellare nella sua nuova posizione.

Osteotomia sagittale mandibolare
Descritta inizialmente da Obwegeser nel 1957. Questa procedura viene effettuata in anestesia generale.
L'incisione avviene eseguita sulla mucosa della regione più posteriore dell'arcata dentale.
Si eseguirà quindi una scheletrizzazione del corpo mandibolare, fino ad evidenziare il processo coronoide e le inserzioni del tendine del muscolo temporale. Senza scendere nei particolari, mediante trapani e scalpelli dedicati viene eseguita una frattura chirurgica a livello dell'angolo della mandibola in modo che rimanga un frammento comprensivo dell’arcata dentaria inferiore e due frammenti costituiti dalla branca ascendente e dai condili mandibolari.

Mobilizzata la mandibola si può riposizionarla nella sede desiderata e fermata nella sua posizione mediante delle viti bicorticali (sempre in titanio e quindi non necessitano una loro futura rimozione).

Genioplastica (Avanzamento del mento)
Questa procedura viene effettuata in anestesia generale.
Viene eseguita un'incisione mucosa a livello del fornice gengivale inferiore (sotto i denti in prossimità del mento), si esegue, quindi, la scheletrizzazione del mento fino al bordo inferiore e l'esecuzione di una linea osteotomica, eseguita mediante frese e scalpelli, che permette la mobilizzazione del solo mento e della muscolatura ad esso associata.
Riposizionato il mento nella posizione programmata, questo viene stabilizzato mediante viti o placche (sempre in titanio e quindi non necessitano una loro futura rimozione).

TRACHEOTOMIA TEMPORANEA O PERMANENTE

TRACHEOTOMIA PERMANENTE

La Tracheotomia permanente, primo storico presidio utilizzato nei pazienti affetti da sindromi delle apnee ostruttive del sonno, viene proposta come soluzione estrema nel percorso decisionale roncochirugico in pazienti che abbiano dimostrato scarsa compliance alla terapia ventilatoria, con condizioni anatomiche che sconsiglino altre procedure chirurgiche, con obesità grave e con altissimo rischio operatorio per gravi problemi generali (cardiologici, pneumologici, etc.) consente di ricostruire una continuità superficiale a livello del tracheostoma, evitando i processi granulomatosi, facilitando la gestione domiciliare della cannula e garantendo una buona stabilità della stomia nel tempo.

TRACEOTOMIA TEMPORANEA
La Tracheotomia temporanea può invece essere programmata nel'ambito del progetto operatorio in previsione di possibili problemi respiratori, o essere fatta di necessità al realizzarsi di problemi in fase di risveglio o nell'immediato post-operatorio.

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