Trattamento nei bambini

La prevalenza di OSAS in età pediatrica è stimata intorno al 2%.
Le manifestazioni cliniche comprendono: russamento abituale, respirazione prevalentemente orale, sonnolenza diurna, deficit di attenzione e iperattività, enuresi notturna, disturbi neuro cognitivi e comportamentali, problemi di rendimento scolastico, sequele cardiovascolari e ritardo della crescita.
Il primo approccio al bambino che russa è sicuramente di tipo medico, le possibilità mediche sono molteplici e vanno dal controllo del peso corporeo, in bambini con eccesso ponderale al trattamento della malattia di base, al trattamento farmacologico.
Tra le prime opzioni terapeutiche troviamo la perdita di peso che, per quanto ha un significato minore rispetto all'adulto nella terapia dei disturbi respiratori nel sonno, può risultare comunque utile nella gestione del paziente pediatrico. Risulta inoltre che la perdita di peso ha maggiore successo dopo la disostruzione delle alte vie.

Una patologia spesso associata all’ostruzione delle alte vie è la Rinite Allergica.
In questi pazienti i sintomi notturni possono essere eliminati o ridotti significativamente con l’utilizzo di antistaminici per via orale e comunque eliminando la flogosi allergica.
Un altro approccio, in pazienti con ipertrofia adenoidea ed OSAS, è l'utilizzo di cortisonici per via topica nasale. Alcuni autori, infatti, hanno dimostrato come l’utilizzo di cortisonici somministrato per alcune settimane è di aiuto nel migliorare l’apnea ostruttiva del bambino.
Alcuni autori, inoltre, hanno enfatizzato l'effetto dei cerotti dilatatori nasali in un piccolo gruppo di lattanti riferendo una significativa riduzione nell’indice di disturbo respiratorio, specialmente in quei lattanti che mostravano un’ostruzione nasale. Nei pazienti più gravi o con problematiche mediche generali la prima opzione terapeutica è rappresentata dalla terapia con ventilatori a pressioni positive continue (CPAP).
Questa risulta essere ben tollerata in più dell'80% dei pazienti con disturbi respiratori severi nel sonno, in bambini con anomalie craniofacciali, obesità e disordini neurologici.

TERAPIA CHIRURGICA DEI DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNO

DIAGNOSI DI OSAS
Alcuni studi di coorte suggeriscono che l'anamnesi e l'esame obiettivo siano utili nella diagnosi dei disturbi respiratori del sonno.
Una revisione sistematica di studi di disegno eterogeneo e una linea guida sulla diagnosi dell'OSAS nei bambini riportano che la valutazione clinica possiede un’elevata sensibilità e una bassa specificità per la diagnosi di OSAS in confronto alla polisonnografia notturna (PSG). La valutazione delle dimensioni delle tonsille si effettua in base a scale graduate.
La pulsiossimetria notturna è un valido test diagnostico iniziale per i disturbi respiratori del sonno e l'OSAS per l'elevato valore predittivo positivo (97%), la semplicità di esecuzione e l'economicità.
La PSG notturna, procedura che permette la misurazione di numerosi parametri funzionali cardiaci, respiratori e neurologici e dei movimenti del corpo, è considerata il gold standard per la diagnosi dei disturbi respiratori del sonno e per stabilire la gravità dell'OSAS.
L'indice di apnea-ipopnea (AHI, Apnoea-Hypopnoea Index o indice di disturbo respiratorio), è la misura polisonnografica più utilizzata:
in età pediatrica un valore > 1 è considerato non fisiologico, mentre un valore > 5 è francamente patologico.
La fibroendoscopia transnasale del rinofaringe è la tecnica migliore per valutare il grado di ipertrofia delle adenoidi; la palpazione, al contrario, è scarsamente affidabile, l'esame con specchio sottostima l'ostruzione delle coane e la radiografia laterale del collo non correla con il quadro sintomatologico.
La fibroendoscopia permette inoltre di valutare la collassabilità delle pareti faringee, l'ostruzione da ipertrofia del polo superiore tonsillare e l'eventuale presenza di secrezioni.

La maggior parte dei bambini affetti da Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno OSAS, che giungono all'osservazione del medico, presentano una evidente ipertrofia adenotonsillare.
Di seguito riporto le varie metodiche chirurgiche utilizzate nel trattamento dei pazienti pediatrici affetti da OSAS come:
trattamento dell'ipertrofia tonsillare, chirurgia del setto nasale, dei turbinati, sospensione linguale, osteodistrazione mandibolare ed altre.

IPERTROFIA TONSILLARE OROFARINGEA
La presenza di ipertrofia tonsillare, che in qualche caso può essere un riscontro occasionale in piccoli pazienti completamente asintomatici, e non necessariamente correlata con Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno, può esprimersi con quadri diversi di "disturbi respiratori del sonno".
Il cosiddetto russamento semplice ("primary snoring"), riscontrabile sporadicamente nel 20% della popolazione pediatrica ed abitualmente nel 10% della stessa, costituisce un sintomo dell'ipertrofia adenotonsillare non necessariamente patologica (se confermata dall'esecuzione di un esame polisonnografico).
Negli ultimi anni è stata definita una nuova entità nosografica, definita "Sindrome da aumentate resistenze delle vie aeree" Upper airway Resistance Syndrome (UARS) spesso correlata con un'ipertrofia adenotonsillare.
Tale sindrome determina la comparsa di una sintomatologia sovrapponibile ad una vera e propria Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno, senza però il riscontro di vere apnee durante le ore notturne.
Secondo alcuni autori la UARS pediatrica potrebbe essere diffusa in età pediatrica quanto o di più della stessa Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno OSAS.
In conclusione è importante valutare, in particolar modo nei pazienti pediatrici, i volumi delle tonsille ed eventualmente, al minimo dubbio sottoporre il paziente ad un esame polisonnografico.

IPERTROFIA ADENOIDEA
Ipertrofia adenoidea invece è caratterizzata da un ingrossamento di variabile entità del pacchetto linfatico presente, sommariamente, dietro il palato molle.
Come per le tonsille palatine, le dimensioni possono variare da un modesto e quasi inapparente ispessimento ad una vera e propria neoformazione vegetante, che si impegna nello stretto coanale e scende in orofaringe debordando sotto il bordo libero del palato molle.
Il gold standard nella diagnosi dell'ipertrofia adenoidea è costituito dalla videofibrorinofaringoscopia con fibroscopio pediatrico (che ne permette una visualizzazione diretta) ed Rx telecranio in laterale (in cui viene valutato in mm il punto più ristretto del rinofaringe).

Effetti della tonsillectomia e/o adenoidectomia
Le prove disponibili sull'efficacia della chirurgia adenotonsillare in bambini con OSAS indicano uniformemente che l'intervento è efficace nel trattamento dei bambini con OSAS da ipertrofia adenotonsillare senza comorbosità significative.
In letteratura scientifica sono presenti diversi lavori che evidenziano percentuali di bambini trattati con successo pari all'83%.
Altri studi prospettici indicano che l'OSAS comporta un deterioramento delle capacità cognitive/comportamentali e della qualità della vita dei bambini e che l'intervento è efficace nel risolvere i disturbi del sonno, migliorare le alterazioni della voce, le capacità cognitive/comportamentali e la qualità della vita con mantenimento dei risultati nel tempo.
I bambini sottoposti alla sola adenoidectomia quale trattamento dell'OSAS hanno un rischio elevato di essere tonsillectomizzati in un tempo successivo per la persistenza della patologia.
La linea guida dell'American Academy of Pediatrics indica di riservare la respirazione a pressione continua positiva (CPAP, Continuous Positive Airway Pressure) ai casi non candidabili alla chirurgia o che non rispondano al trattamento chirurgico.

Tecniche chirurgiche
La tecnica tradizionale di tonsillectomia per dissezione "a freddo" prevede che le tonsille siano rimosse dissecando lo spazio peritonsillare compreso tra la capsula tonsillare e la parete muscolare.
Diverse tecniche chirurgiche, comunque, sono state introdotte allo scopo di ridurre la durata dell’intervento, il sanguinamento intraoperatorio e la morbosità postoperatoria.
Le tecniche "a caldo", includono:
- la diatermia (monopolare o bipolare);
- la radiofrequenza, in cui il calore è generato da radiazioni elettromagnetiche (coblazione, ligasure);
- il bisturi armonico a ultrasuoni (ultracision);
- la coagulazione ad argon plasma;
- vari tipi di laser.

Il calore generato da queste tecniche rende possibile l'emostasi, ma può causare un danno termico ai tessuti circostanti.
L'adenoidectomia viene eseguita per via orofaringea con curette di apposita foggia, diatermia a suzione, tecniche a radiofrequenza o per via nasale tramite endoscopia.

CHIRURGIA DEL SETTO NASALE
L'eventuale esecuzione di un intervento a carico del setto nasale è oggetto di aperto.
Diversi autori infatti, ritengono che, eseguire una procedura chirurgica su una struttura in via di sviluppo possa alterarne l’accrescimento. Allo stesso tempo è stato dimostrato che le deformità del setto nasale possono agire in modo determinante sullo sviluppo facciale e, essendo destinate a peggiorare a seguito dell’accrescimento del naso, possono causare o aggravare sinusiti, infezioni delle vie aeree superiori e dell'orecchio medio.
In conclusione diversi autori sostengono che non convenga eseguire interventi a carico del setto nasale, fatta eccezione alcuni casi particolari, sino a che il bambino non abbia raggiunto 11-12 anni.

DISTRAZIONE MANDIBOLARE
A parte alcune eccezioni, l'applicazione della distrazione osteogenetica alla regione mandibolare è stata primariamente utilizzata nel trattamento delle deformità craniofacciali.
Tale metodica, infatti, permette di ristabilire un'adeguata fisionomia del volto e di modificare la funzionalità delle vie aeree.
Tale metodica, applicata nei siti di iposviluppo mandibolare, permette, mediante l'ausilio di apparecchi di distrazione sia intra- che extra-orali, di simmetrizzare o colmare il gap strutturale determinato dalle varie malformazioni craniofacciali.
Una meta-analisi sulla distrazione osteogenetica mandibolare, pubblicata da Andrei e Lim nel 2008, riporta che, in letteratura internazionale, i pazienti sottoposti ad osteodistrazione mandibolare, mono o bilaterale, sono generalmente affetti da micrognazia congenita secondaria ad altre sindromi craniofacciali, tra queste le più frequentemente riscontrate sono la sequela di Pierre Robin e la microsomia emifacciale.
Tale tipologia di pazienti è stata trattata, più frequentemente, mediante una osteotomia obliqua dell'angolo della mandibola mono o bilaterale. Per quanto concerne il timing dell'osteodistrazione, l'orientamento della letteratura internazionale prevede un periodo di latenza che varia tra i 3 ed i 7 gg post intervento (ridotti nel caso in cui i pazienti trattati siano in età pediatrica, a causa della presenza di un gran numero di cellule mesenchimali indifferenziate riscontrabili nello scheletro di questi pazienti).
Gran parte degli autori sono soliti distrarre circa 1 mm al giorno in una o in 4 applicazioni ed adottano un periodo di consolidamento che varia tra le 6 e le 8 settimane sempre in relazione all'età dei pazienti trattati .

AVANZAMENTO DEL TERZO MEDIO
La correzione della retrusione orbito-mascellare nei pazienti affetti da cranio-facio-stenosi avviene in genere in età infantile (dopo i 4-5 anni), a meno che la presenza di gravi complicanze (lesioni corneali, ostruzione delle vie respiratorie) non rendano necessario un trattamento precoce.
L'osteotomia di tipo Le Fort III e le sue modificazioni, sono le metodiche più indicate per la simultanea correzione dell'esoftalmo da micro-orbitismo e della retrusione del complesso orbito-mascellare.
Diversi Autori hanno proposto negli anni tecniche di avanzamento del III medio del massiccio facciale.
Esse differivano tra di loro per alcune peculiarità, come il tipo di approccio cutaneo, la zona di osteotomia a carico del pavimento, dello zigomo, del palato o l'uso o meno di innesti ossei.
La prima osteotomia "alta" del mascellare superiore in un paziente affetto da cranio-sinostosi venne illustrata da Gillies e Harrison nel 1950-51.
Tessier ed i suoi collaboratori, nel 1967, proposero una tecnica chirurgica che si differenziava da quella proposta originariamente da Gillies, per il fatto che linee di osteotomia, attraversavano l'orbita seguendo le classiche linee fratturative descritte nella frattura del mascellare superiore Le Fort III.
Dagli studi di Tessier, molteplici sono state le innovazioni in campo medico, chirurgico, ed anestesiologico. Nel corso degli anni, infatti, l'orientamento della letteratura scientifica ha spostato il timing chirurgico di tale intervento.
Sono variati anche i metodi di contenzione passati dalla stabilizzazione mediante fili di osteosintesi all'utilizzo della fissazione rigida interna mediante placche riassorbibili e non.
A questi si dovranno aggiungere l'evoluzione delle osteotomie combinate cranio-maxillo-facciali che hanno permesso di personalizzare l'intervento chirurgico, in base alla gravità delle deformazioni.
Ultima in ordine cronologico è l'avvento della distrazione osteogenetica che recentemente è stata utilizzata per il trattamento del terzo medio.
Questa, infatti, ha permesso di imprimere importanti movimenti ai capi articolari minimizzando le recidive e permettendo una mobilizzazione graduale e modificabile nei tre piani dello spazio.

Per quanto concerne la tracheotomia temporanea o permanente questa è sostanzialmente sovrapponibile a quella utilizzata nel paziente adulto e, per questo motivo, si rimanda alla sezione sul "Trattamento chirurgico negli adulti".

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