La diagnosi polisonnografica

La polisonnografia consiste nel monitoraggio continuo e simultaneo di vari parametri durante un periodo di sonno spontaneo. Esistono quattro diversi tipi di valutazione polisonnografica utilizzabili nel paziente con disturbi respiratori nel sonno.
Le tipologie di esami polisonnografici differiscono sostanzialmente per il numero e la tipologia di parametri che vengono valutati. I più utili, al fine di avere una diagnosi certa di Disturbi respiratori dl sonno e soprattutto per quantificarne e valutarne in maniera precisa gli eventi, sono due:

1. Polisonnografia completa ambulatoriale:
è l'unico esame in grado di diagnosticare con assoluta certezza la presenza o meno di Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno OSAS, la sua gravità e di distinguere quest'ultima da altri disturbi respiratori nel sonno.
L'esame deve comprendere un minimo di 7 parametri fra cui quelle per la valutazione del sonno, del pattern respiratorio con russamento, della ventilazione e la posizione corporea.

2. Polisonnografia notturna in laboratorio:
è l'unico esame in grado di diagnosticare con assoluta certezza la presenza o meno di Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno OSAS, la sua gravità e di distinguere quest’ultima da altri disturbi respiratori nel sonno.
La registrazione è costantemente assistita da personale qualificato.
Gli unici limiti della metodica sono rappresentati dal fatto che le ore di sonno effettuate in laboratorio potrebbero essere disturbate (sottostimando il problema) o il paziente potrebbe essere indotto dai sensori applicati a dormire più a lungo in posizione supina (sovrastimando il problema) e dal non trascurabile costo economico e difficoltà nel reperire strutture adeguate per la sua esecuzione.

I parametri più frequentemente valutati nell'esame polisonnografico sono costituiti da:
- Flusso aereo orale e nasale
- Movimenti toracici ed addominali
- Rumore respiratorio (russamento)
- Ossigeno disciolto nel sangue
- Frequenza cardiaca
- Posizione corporea


PREPARAZIONE ALLA POLISONNOGRAFIA:
Di seguito troverete semplici regole da seguire prima di effettuare l'esame polisonnografico:
Il paziente dovrà riprodurre fedelmente una sua notte tipo (continuare eventuali terapie mediche in atto, rispettare i personali orari nell'andare a letto).
Non sarà necessario andare a dormire dopo il posizionamento dell'apparecchio ma il paziente potrà continuare le sue attività, se svolte in casa. Prima di coricarsi dovrà semplicemente inserire due sensori nasali come verrà indicato, gli stessi potranno essere rimossi al mattino in attesa di rimuovere i rimanenti elettrodi ed il polisonnigrafo.
Sarà necessario munirsi di una maglietta intima aderente su cui verranno posizionati gli elettrodi (generalmente posizionati su addome e torace) ed un pigiama di dimensioni maggiori per coprire e quindi proteggere i cavi di connessione tra gli elettrodi ed il polisonnigrafo. Rimuovere l'eventuale smalto dalle unghie (l'elettrodo che valuta la frequenza cardiaca e la concentrazione dell'ossigeno nel sangue potrebbe non funzionare).
Sarà somministrato, inoltre, un diario del sonno in cui il paziente annoterà, al mattino, l'orario dell'addormentamento, gli eventuali risvegli notturni, l'orario di risveglio definitivo ed un giudizio complessivo della notte di sonno appena trascorsa.

DI SEGUITO TROVERETE UNA PIU' ESAUSTIVA TRATTAZIONE DEGLI ARGOMENTI APPENA ESPRESSI

LA DIAGNOSI POLISONNOGRAFICA
La polisonnografia consiste nel monitoraggio continuo e simultaneo di vari parametri fisiologici e patofisiologici durante un periodo di sonno spontaneo. Con il termine polisonnografia si intendono comunemente due metodiche di registrazione durante il sonno e cioè:
1) la polisonnografia propriamente detta che deve sempre comprendere la registrazione dei parametri necessari per la valutazione delle caratteristiche del sonno;
2) i monitoraggi cardio-respiratori notturni che prevedono la valutazione di parametri principalmente respiratori e cardiologici.
Entrambi i tipi di registrazione possono essere eseguiti sia con la presenza per tutta la durata dell'esame di personale esperto e qualificato, sia in modo non-assistito.
La registrazione assistita viene di solito eseguita nel "Laboratorio del Sonno";
in una stanza in cui dorme il paziente da solo e l’altra in cui viene posizionato il sistema di registrazione e l'operatore.
La registrazione non assistita può essere effettuata in una stanza di degenza o al domicilio del paziente.

TIPOLOGIE DI ESAME POLISONNOGRAFICO
Il tipo di esame polisonnografico e le caratteristiche dei sensori da utilizzare dipendono dalle caratteristiche cliniche del paziente e dal quesito diagnostico.
Esistono quattro diversi tipi di valutazione polisonnografica utilizzabili nel paziente con disturbi respiratori nel sonno.
Di seguito troverete elencate tutte le possibili metodiche.

TIPO 1)
Monitoraggio di uno (ossimetro) o due (ossimetro+flusso) parametri respiratori:
questi sistemi sono molto semplici, pratici ed economici e per tale motivo sono stati molto studiati, tuttavia, questi monitoraggi non sono accettabili per un uso a scopo diagnostico poichè presentano una bassa sensibilità.

TIPO 2)
Monitoraggio Cardiorespiratorio:
Tale esame deve comprendere un minimo di quattro parametri fra i quali devono essere inclusi almeno due respiratori, riguardanti il flusso e/o i movimenti respiratori, la frequenza cardiaca e la saturimetria.
Anche questo esame tuttavia presenta un'importante limite rappresentato dalla mancata registrazione del sonno, che non permette di sapere come e quanto il paziente ha dormito, non permette di correlare gli eventi respiratori alle diverse fasi del sonno e di verificare l'impatto di questi sulla struttura del sonno.

Monitoraggio cardiorespiratorio ridotto, comporta la registrazione del:
rumore respiratorio o flusso aereo oro-nasale, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea.
Questa metodica, tuttavia, permette solo l'identificazione indiretta degli eventi respiratori valutando le variazioni della concentrazione dell’ossigeno nel sangue.

Monitoraggio cardiorespiratorio completo, che comporta la registrazione di:
rumore respiratorio, flusso aereo oro-nasale, movimenti toracico ed addominale, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea.
Questa metodica permette l’identificazione degli eventi respiratori e della loro natura.

TIPO 3)
Polisonnografia completa ambulatoriale:
è l'unico esame in grado di diagnosticare con assoluta certezza la presenza o meno di Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno OSAS, la sua gravità e di distinguere quest’ultima da altri disturbi respiratori nel sonno.
L'esame deve comprendere un minimo di 7 parametri fra cui quelle per la valutazione del sonno, del pattern respiratorio con russamento, della ventilazione e la posizione corporea.

TIPO 4)
Polisonnografia notturna in laboratorio:
è l'unico esame in grado di diagnosticare con assoluta certezza la presenza o meno di Sindrome delle apnee ostruttive del Sonno OSAS, la sua gravità e di distinguere quest’ultima da altri disturbi respiratori nel sonno.
La registrazione è costantemente assistita da personale qualificato.
Gli unici limiti della metodica sono rappresentati dal fatto che le ore di sonno effettuate in laboratorio potrebbero essere disturbate (sottostimando il problema) o il paziente potrebbe essere indotto dai sensori applicati a dormire più a lungo in posizione supina (sovrastimando il problema) e dal non trascurabile costo economico e difficoltà nel reperire strutture adeguate per la sua esecuzione.

PARAMETRI DEL SONNO REGISTRABILI CON POLISONNOGRAFIA

1. DINAMICA RESPIRATORIA
Lo studio della dinamica respiratoria in polisonnografia serve principalmente a documentare le caratteristiche del pattern respiratorio e ad identificare e differenziare gli eventi respiratori e la loro natura, centrale, mista od ostruttiva.
Per fare questo è necessario registrare contemporaneamente:
1a) Flusso aereo oronasale
pneumotacografo: maschera facciale naso-orale che permette una misura precisa del flusso aereo tuttavia è molto disturbante e quindi poco usata.
cannula nasale (collegata ad un trasduttore di pressione): registra le modificazioni della pressione in ed espiratoria a livello delle narici permettendo di quantificare correttamente apnee, ipopnee e le limitazioni di flusso.
termistori: sensori di temperatura che registrano il flusso a livello delle narici e della bocca attraverso la modificazione di temperatura dell’aria inspirata ed espirata. Identificano bene le apnee ed hanno il vantaggio di registrare il flusso anche in presenza di respirazione esclusivamente orale, in questi casi è quindi utile associarli alle cannule nasali.

1b) Sforzo Respiratorio
Movimenti toracici ed addominali
pletismografia induttiva respiratoria (PIR):
se calibrata dà una misura quantitativa della ventilazione, quando non viene calibrata fornisce una misura qualitativa affidabile ed abbastanza stabile anche con i movimenti del paziente;
sensori piezoeletrici, impedenziometrici:
i sensori vengono posizionati sul torace e sull’addome con un giusto grado di tensione in modo di poter rilevare i movimenti respiratori.
E’ necessario monitorizzare sempre sia i movimenti toracici che addominali, poiché alcuni pazienti presentano un respiro quasi esclusivamente toracico o addominale.

Pressione endoesofagea
sondino endoesofageo:
con palloncino o con trasduttore di pressione misura precisamente la pressione endopleurica e le sue variazioni con gli atti respiratori.
Questo va posizionato attraverso una narice, nel terzo inferiore dell'esofago.
E’ la metodica dimostrata più affidabile per valutare i RERA e le apnee centrali, tuttavia, può presentare dei problemi nell'inserimento del sondino, disagio al paziente; per questi motivi non viene largamente usata nella pratica clinica.

1c) Rumore respiratorio (russamento)microfono laringeo o tracheale:
posizionato superficialmente sopra la laringe e la trachea, questo è il più usato ed il più affidabile anche se può risentire del rumore del respiro e di artefatti di movimento
cannula nasale:
rilevazione della vibrazione sul flusso inspiratorio
microfono ambientale:
sospeso circa 30 cm sopra la testa del paziente
Tutte le metodiche permettono di identificare i periodi di russamento.

2. VENTILAZIONE
L'adeguatezza degli scambi gassosi deve essere sempre valutata in caso di disturbi del respiro nel sonno.
Per fare questo esistono:
2a) Ossigeno O2
ossimetri auricolari o digitali:
quantificano la presenza di ossigeno nel sangue. Sono gli strumenti più idonei, ben tollerati e fedeli nella rilevazione.
2b) Anidride carbonica CO2
La valutazione dell’anidride carbonica transcutanea a raggi infrarossi:
può funzionare per lunghi periodi e non disturba il paziente.

3. PARAMETRI CARDIO-CIRCOLATORI
La valutazione di alcuni parametri cardio-circolatori è importante nel monitoraggio dei disturbi respiratori nel sonno poiché, la presenza di episodi apnoici o le ipossiemie si associano quasi sempre ad alterazioni della frequenza cardiaca e della pressione.

3a) Frequenza cardiaca
derivazione ECG monopolare: due elettrodi a bottone posti sul torace, • rilevazione frequenza cardiaca da saturimetro:
nei pazienti con importanti e frequenti irregolarità cardiache può essere consigliabile una registrazione "Holter" dell'ECG contemporanea all’esame polisonnografico.

3b) Pressione arteriosa sistemica
Il monitoraggio della pressione arteriosa durante il sonno è indicato solo in casi molto selezionati.

4. MOVIMENTI CORPOREI NEL SONNO
I movimenti corporei durante il sonno più comunemente registrati sono la posizione corporea, che influenza il pattern respiratorio nel sonno, ed i movimenti degli arti, che servono per identificare i movimenti periodici durante il sonno.

4a) Posizione corporea
Nello studio dei disturbi respiratori nel sonno è fondamentale conoscere la posizione corporea del paziente durante la registrazione perché le apnee/ipopnee possono comparire anche solo in posizione supina;
sensori piezoelettrici:
posti generalmente sul torace del paziente permettono di rilevare le cinque posizioni fondamentali (eretto, supino, prono, fianco destro, fianco sinistro);
controllo video e visivo:
mediante un sistema con telecamera a circuito chiuso o eseguito entrando nella stanza ad intervalli regolari che controlla il sonno del paziente.

4b) Movimenti degli arti
sensori piezoelettrici:
vengono posti generalmente al polso della mano dominante per registrare il mioclono notturno sia in esami assistiti che non assistiti;
EMG di superficie:
due elettrodi di superficie, posti sul muscolo solitamente i muscoli tibiali anteriori di entrambe le gambe e/o degli arti superiori.

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